A. Identification du participant

Nom : ________________________________________________, Âge : ________________ Adresse : _____________________________________________, Tél : ________________ _____________________________________________________

B. Personnes mineures

Parent, tuteur : ________________________________________, titre : _______________ Représentant de l’autorité responsable : _________________________________________

C. Risques usuels inhérents à l’activité

D. Reconnaissance et acceptation du risque Initialer chaque paragraphe

Je suis conscient que l'activité que j'entends pratiquer comporte des risques pouvant causer des pertes matérielles ou autres, des blessures, des traumatismes ou le décès. Ces risques sont identifiés au paragraphe ci-dessus, sans pour autant s’y limiter. ⊗

J’accepte la nature de ces risques comme partie intégrante de l’activité, ainsi que les conséquences pouvant en résulter.⊗

Je reconnais que, vu la nature du terrain et l’éloignement des services, l’évacuation pourra être longue et ardue et les soins médicaux ne pourront être administrés dans un délai court.⊗

Je comprends que le personnel pourra exclure de l’activité toute personne pouvant présenter un risque pour elle-même ou pour les autres.⊗

E. Autorisation d’administrer les premiers soins

En cas de blessure ou d’accident, ou en cas d’inconscience de ma part, j’autorise les personnes responsables à me prodiguer les soins d’urgence nécessaires et à prendre les mesures qui s’imposent pour me faire évacuer.

Tous les frais relatifs aux premiers soins et à l’évacuation seront à ma charge.

J’autorise la personne qui donne les premiers soins à m’administrer les médicaments requis, à l’exclusion des produits suivants : ______________________________________________.

Si je suis sous traitement médical ou si j’ai des réactions connues face à certaines situations (ex. : réaction anaphylactique), j’en ai avisé les responsables et j’ai indiqué la marche à suivre en cas d’incapacité de ma part à administrer moi-même le traitement.

Enfants. S’il est impossible de rejoindre les parents ou les responsables de l’enfant, j’autorise le médecin choisi par le personnel cadre de l’activité à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.

F. Engagement du participant

Je soussigné déclare ce qui suit :

J’affirme avoir l’état de santé, la forme physique et l'attitude mentale requise pour une telle activité.

Pour les activités nautiques, je déclare être à l'aise dans l'eau.

Je m’engage à me conduire en tout temps de façon responsable et sécuritaire, de manière à éliminer ou à réduire les conséquences de ces risques pour moi-même et pour les autres.

Je m'engage à suivre en tout temps toutes les consignes et les directives données par le personnel cadre de l’Activité.

Je m’engage à demander clairement ce qu’il faut faire devant une difficulté qui m’est inconnue, et à signifier ma volonté de ne pas exécuter une manœuvre qui me semble trop difficile.

Je m’engage à ne pas aller au-delà de mes capacités et à aviser la personne responsable de tout malaise, douleur ou symptôme ressenti pendant la pratique de l’activité.

Je déclare ne pas être sous l'influence de l'alcool ni aucune drogue et je m'engage formellement à ne pas en faire usage pendant la durée de l’activité.

J’affirme avoir lu et compris le présent document et entreprendre la pratique de cette activité en toute connaissance de cause.

_x_______________________________ _________________

Signature                                             Date

B. Condition physique

Âge : __________ Sexe : _________ Taille : _____________ Poids : _______________

1. Faites-vous de l’exercice régulièrement durant l’année ? ___________

2. Quelles activités : ____________________________________________________________

3. Combien d’heures par semaine en moyenne : __________

4. Comment jugez-vous votre condition physique actuelle? Mauvais satisfaisant bon excellent

5. Êtes-vous une personne active ou sédentaire ?

6. Fumez-vous : ________. Si oui, combien de cigarettes par jour?

J’atteste que ma condition physique est bonne et que je suis en mesure de participer à l’activité dans les conditions précisées.

x_____________________________________________

Signature