Waiver

 

Kite académie René Jobin
819-570-6871 renjobi@gmail.com  www.kiterenejobin.com

Formulaire de reconnaissance Et d’acceptation du risque.

A. Identification du participant

Nom : ________________________________________________, Âge : ________________ Adresse : _____________________________________________, Tél : ________________ _____________________________________________________

B. Personnes mineures

Parent, tuteur : ________________________________________, titre : _______________ Représentant de l’autorité responsable : _________________________________________

C. Risques usuels inhérents à l’activité

 

D. Reconnaissance et acceptation du risque Initialer chaque paragraphe

Je suis conscient que l'activité que j'entends pratiquer comporte des risques pouvant causer des pertes matérielles ou autres, des blessures, des traumatismes ou le décès. Ces risques sont identifiés au paragraphe ci-dessus, sans pour autant s’y limiter. 

J’accepte la nature de ces risques comme partie intégrante de l’activité, ainsi que les conséquences pouvant en résulter.

Je reconnais que, vu la nature du terrain et l’éloignement des services, l’évacuation pourra être longue et ardue et les soins médicaux ne pourront être administrés dans un délai court.

Je comprends que le personnel pourra exclure de l’activité toute personne pouvant présenter un risque pour elle-même ou pour les autres.

1

Kite académie René Jobin
819-570-6871 renjobi@gmail.com  www.kiterenejobin.com

E. Autorisation d’administrer les premiers soins

En cas de blessure ou d’accident, ou en cas d’inconscience de ma part, j’autorise les personnes responsables à me prodiguer les soins d’urgence nécessaires et à prendre les mesures qui s’imposent pour me faire évacuer.

Tous les frais relatifs aux premiers soins et à l’évacuation seront à ma charge.

J’autorise la personne qui donne les premiers soins à m’administrer les médicaments requis, à l’exclusion des produits suivants : ______________________________________________.

Si je suis sous traitement médical ou si j’ai des réactions connues face à certaines situations (ex. : réaction anaphylactique), j’en ai avisé les responsables et j’ai indiqué la marche à suivre en cas d’incapacité de ma part à administrer moi-même le traitement.

Enfants. S’il est impossible de rejoindre les parents ou les responsables de l’enfant, j’autorise le médecin choisi par le personnel cadre de l’activité à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation.

2

Kite académie René Jobin
819-570-6871 renjobi@gmail.com  www.kiterenejobin.com

F. Engagement du participant

Je soussigné déclare ce qui suit :

J’affirme avoir l’état de santé, la forme physique et l'attitude mentale requise pour une telle activité.

Pour les activités nautiques, je déclare être à l'aise dans l'eau.

Je m’engage à me conduire en tout temps de façon responsable et sécuritaire, de manière à éliminer ou à réduire les conséquences de ces risques pour moi-même et pour les autres.

Je m'engage à suivre en tout temps toutes les consignes et les directives données par le personnel cadre de l’Activité.

Je m’engage à demander clairement ce qu’il faut faire devant une difficulté qui m’est inconnue, et à signifier ma volonté de ne pas exécuter une manœuvre qui me semble trop difficile.

Je m’engage à ne pas aller au-delà de mes capacités et à aviser la personne responsable de tout malaise, douleur ou symptôme ressenti pendant la pratique de l’activité.

Je déclare ne pas être sous l'influence de l'alcool ni aucune drogue et je m'engage formellement à ne pas en faire usage pendant la durée de l’activité.

J’affirme avoir lu et compris le présent document et entreprendre la pratique de cette activité en toute connaissance de cause.

_x_______________________________ _________________

Signature                                             Date

3

Kite académie René Jobin
819-570-6871 renjobi@gmail.com  www.kiterenejobin.com

AUTOÉVALUATION DE LA CONDITION PHYSIQUE ET DE L’ÉTAT DE SANTÉ

Ce questionnaire nous permet de mieux vous connaître et de procéder à une intervention adéquate et rapide en cas de besoin. Seul le personnel responsable aura accès aux informations fournies et ces dernières seront détruites dans les délais légaux.

A. Identification du participant

Nom : _________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________

B. Condition physique

Âge : __________ Sexe : _________ Taille : _____________ Poids : _______________

  1. Faites-vous de l’exercice régulièrement durant l’année ? ___________

  2. Quelles activités : ____________________________________________________________

3. Combien d’heures par semaine en moyenne : __________

4. Comment jugez-vous votre condition physique actuelle? Mauvais satisfaisant bon excellent

  1. Êtes-vous une personne active ou sédentaire ?

  2. Fumez-vous : ________. Si oui, combien de cigarettes par jour?

J’atteste que ma condition physique est bonne et que je suis en mesure de participer à l’activité dans les conditions précisées.

x_____________________________________________

Signature

4

Kite académie René Jobin
819-570-6871  renjobi@gmail.com   www.kiterenejobin.com

C. Bilan de santé

Depuis combien de temps avez-vous consulté un médecin pour un examen médical? 6 mois 1 an 2 ans plus de 2 ans

Quelestvotredernierbilandesanté:mauvais

bon excellent

Au meilleur de ma connaissance, aucun problème de santé grave ne peut nuire à ma participation à cette activité.

D. Conditions particulières

Cochez les situations qui s’appliquent à vous

Affections du système nerveux

Évanouissement ☐
Épilepsie ☐
Traumatisme crânien ☐
Désordres cervicaux ou neurologiques ☐

Affections respiratoires

Asthme ☐ bronchite chronique ☐ Problèmes musculo-squelettiques

Limitation de mouvement d’un membre ☐ de la colonne vertébrale ☐ Faiblesses musculaires : fractures ☐ faiblesse ligamentaire ☐
Problèmes d’articulation qui pourraient s’aggraver au cours de l’activité ☐

Affections des sens

Affection visuelle : Problème auditif :

Allergies

Insectes ☐ Aliments ☐ Plantes ☐ Médicaments ☐ Autres ☐

lunettes ☐ Lentilles cornéennes ☐ prothèse ☐

________________________________________________

5

Kite académie René Jobin
819-570-6871 www.kiterenejobin.com

 

Femme enceinte ☐

Anémie ☐
Hémophilie ☐
Hypoglycémie ☐
Diabète ☐
Rhumatisme aigu ☐
Maladie rénale ☐
Troubles psychiatriques ☐
Chirurgie au cours des six derniers mois ☐

Médicaments

renjobi@gmail.com

Autres

Indiquez les situations pour lesquelles on vous a prescrit un médicament que vous devrez prendre au cours de cette activité :
__________________________________________________________________________________
________

Avez-vous une quantité suffisante de médicaments personnels pour la durée de l’activité ? __________

J’atteste que les informations consignées dans le présent questionnaire sont exactes, et cela au meilleur de ma connaissance. De plus, je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements médicaux pertinents.

Nom (lettres moulées) _x______________________________________________________________________ Signature ___________________________________________________________________________________

Parents ou responsable (si participant mineur) ________________________________________________

Autorisé et vérifié par le guide (responsable_x_________________________________________________Signature Responsable

 

 
 
 

 

 

 

 

Il n'y a aucun produit à lister dans cette catégorie.